Evaluación del angulo de desviacion

El objetivo de esta parte del estudio es determinar la medida del angulo de desviación, para evaluar los posibles tratamientos. 

Para esto, existen distintos métodos de medición, pero nos enfocaremos principalmente en dos:

Test de Hirschberg

Prisma Cover Test

Test de Hirschberg

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Prisma Cover Test

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Evaluación de la visión binocular

Lo que se busca evaluar en este punto es la calidad de la visión binocular del paciente, es decir, la capacidad que posee de fusionar las imágenes que provienen tanto del ojo derecho como del ojo izquierdo. 

Motilidad

1.       Con la motilidad podremos saber si hay algún musculo hipofuncionado o hiperfuncionado que esté produciendo el estrabismo. Para esto haremos fijar un objeto al paciente, y tendrá que seguirlo solo con sus ojos, sin mover su cabeza. Evaluaremos en distintas posiciones de mirada, donde cada posición es la evaluación de un musculo extraocular en particular.  

Te dejamos una presentación sobre el estudio de la motilidad, que forma parte del estudio de estrabismo. Estudio de la motilidad

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Convergencia

La convergencia la podríamos definir como un movimiento coordinado de los ojos para poder fijar un objeto cercano. Este movimiento oculomotor se realiza gracias a los 6 músculos oculares que tenemos, pero principalmente podremos evaluar el estado de los rectos medios.

Cuando hay dificultades en la convergencia ocular podemos sufrir visión doble, desplazamiento de las letras y/o líneas, etc.

Para evaluar la convergencia, haremos que nuestro paciente fije un objeto cercano, aproximadamente a 33 centímetros, luego iremos acercando el objeto y evaluando cuando el paciente deja de converger.

Se conoce como Punto próximo de convergencia (PPC) la distancia a la cual el paciente deja de converger.

En general, se dice que un PPC óptimo es hasta nasal, es decir, el paciente debe mantener la convergencia hasta que el objeto llegue a su nariz, pero en la realidad se dice que es buena aproximadamente a los 7-8 cms.

Es importante que el objeto a fijar sea pequeño y tenga detalles. Si se quiere evaluar la convergencia ocular en niños el objeto debe ser llamativo.

Reencuadre de la imágen para resaltar los detalles de la figura. Aumento del brillo y la saturación con el fin de resaltar los colores. Además se añade borde blanco para resaltar aún más la figura sobre el palito rojo.

Es importante preguntar cuando el paciente rompe la convergencia, cuántos objetos ve, ya que puede romper la convergencia con diplopía o con supresión.

Nosotros veremos que ambos ojos convergen hasta cierto punto, pero a cierta distancia un ojo se desviara, momento en el cual se rompe la convergencia. Si el paciente relata que ve doble o borroso, tendrá sentido con lo que vemos. Pero si tiene un ojo que no converge y aun sigue viendo uno, podremos asumir que suprime.

Te mostramos un ejemplo de un paciente con insuficiencia de la convergencia:

Cover Test

Es una prueba muy simple de realizar que permite evaluar la presencia de una desviación (estrabismo) en el paciente, ya sea foria o tropia.

Una foria es una desviación del ojo al estar en reposo (latente), mientras que una tropia es una desviación

 constante (manifiesta).

Existen dos tipos de cover test:

Cover test intermitente: Donde se ocluye un ojo del paciente y luego se deja en visión binocular.

Cover test alternante: Se ocluye de forma alternante un ojo y luego el

otro pero sin permitir la visión binocular. Es mucho mas disociante que el cover test intermitente.

Procedimiento:Primero realizaremos un cover test intermitente y luego el alternante.

1. Ocluir ojo derecho del paciente durante aproximadamente 3 seg

2. Desocluir y observar si hay movimiento del ojo

3. Repetir estos pasos 3 a 4 veces

4. Luego se realiza lo mismo con el ojo izquierdo, para luego continuar con el CT alternante.

5. Ocluir ojo derecho del paciente durante aproximadamente 3 segundos y luego cambiar rápidamente

al ojo izquierdo, sin permitir la visión binocular.

6. Repetir el procedimiento 3 a 4 veces cambiando el oclusor entre ambos ojos.

Reencuadre de la imágen orginal correspondiente a la del medio. Además se aumentaron los colores amarillos y el brillo en las imágenes superior e inferior para resaltar y lograr una distinción entre las imágenes

Si no se observa una desviación aparente se dice que el paciente esta en ortotropia.

Si encontramos una desviación (ya sea foria o tropia) podremos clasificarla según el sentido

de esta en:

- Endodesviación (ojo se desvía hacia nasal)

- Exodesviación (ojo se desvía hacia temporal)

- Hiperdesviación (ojo se desvía hacia superior)

- Hipodesviación (ojo se desvía hacia inferior)

(Mediante photoshop se generaron las desviaciones, además de cambiar brillo, saturación y contraste para hacer menos notoria las modificaciones.)

Te dejamos un ejemplo de una exotropia:

Agudeza Visual

: Nos permitirá conocer que tanto ve el paciente, en relación a la población normal. Dependiendo de la edad y la cooperación del paciente podremos ocupar distintos métodos, como por ejemplo: Optotipos (letras, números, dibujos), Test de Mirada preferencial, Fija y sigue, etc. Lo normal es que el paciente vea 20/20 o 1, dependiendo de la nomenclatura. Es importante destacar que en caso que el paciente no vea lo esperado, se debe evaluar la agudeza visual con agujero estenopeico, el que elimina los rayos periféricos y en caso de que el paciente tenga problemas refractivos, mejorara su visión y probablemente alcance el puntaje normal.

¡Te recomendamos ver esta presentación en prezi para que comprendas mejor!

Anamnesis

1.       ANAMNESIS (“Ana”=nuevo, “mnesis”=recuerdo): La anamnesis la podríamos definir como una  serie de preguntas que se le realizan al paciente con el fin de obtener información de la patología y del estado del paciente. Además, basados en esta entrevista, podremos orientar los exámenes a realizar.

En general, existen 2 subdivisiones de la anamnesis:

   *Anamnesis actual o próxima: Como su nombre lo dice, la entrevista irá dirigida a información reciente sobre el paciente y los distintos síntomas o signos que presente. Por ejemplo, podemos preguntar como primer dato el motivo de la consulta, la edad del paciente, si presenta alguna enfermedad sistémica, que síntomas ha tenido, si esta bajo tratamiento con algún fármaco, etc.

        *Anamnesis remota: Intentaremos obtener información sobre datos más antiguos, pero que aun así son relevantes para los exámenes actuales y un posible tratamiento y/o diagnostico.

Por ejemplo: Antecedentes de estrabismo, antecedentes de ametropías (miopía, hipermetropía, astigmatismo), ocupación o profesión, ambiente en que se desenvuelve, etc.
En el caso de niños, es importante preguntar datos del embarazo, si fue de termino, si nació por parto normal  o cesárea, datos del APGAR, etc.

Luego de haber realizado las preguntas pertinentes, y haber obtenido la información necesaria, seremos capaces de guiar los exámenes y/o procedimientos a realizar. Incluso, con los signos observados y los síntomas relatados por el paciente hasta podríamos adelantar un diagnostico provisorio.

Es importante que al momento de realizar la anamnesis, el profesional a cargo se encuentre identificado con nombre y especialización. 

(Selección de tarjeta de identificación y recorte. Aumento de la saturación y el brillo además de disminución de la luminosidad en el área que no correspondía a la tarjeta.Adición de borde blanco de 6 pixeles)

Rescatamos que es importante la observación del paciente, ya que solo mirándolo podremos notar rasgos que nos ayudaran en los procedimientos a realizar. 

(Reencuadre de la imagen. Se señala una posible tortícolis con una flecha amarilla y se resalta el recuadro con aumento de brillo y saturación.)


Es por esto, que la anamnesis es una de las partes más importantes del estudio de estrabismo, ya que además de obtener la información necesaria, podremos conocer levemente la personalidad de nuestro paciente, y así darnos cuenta como se comportara frente a los exámenes, si cooperara o no, y como enfrentara un tratamiento ortóptico, un diagnostico, etc.